Nu ignoraţi durerile de burtă ale celor mici!
Dr. Smaranda Diaconescu, Prof. Dr. Marin Burlea, Clinica a V-a Pediatrie-Gastroenterologie, UMF “Gr.T. Popa”, Iaşi
Durerea abdominală recurentă (DAR) poate fi definită ca apariţia şi succesiunea într-o perioadă de cel puţin trei luni a minimum trei episoade dureroase, îndeajuns de severe pentru a afecta activitatea copilului dumneavoastră.
DAR este una din cel mai des întâlnite suferinţe în practica pediatrică, ridicând numeroase probleme de diagnostic şi tratament. Fiecare copil înregistrează, până la vârsta de adult, o medie de trei prezentări la medic din cauza durerilor abdominale. DAR este o cauză importantă de prezentare şi consult medical, absenteism şcolar şi, în acelaşi timp, determină un consum ridicat de resurse materiale.
Anxietatea părinţilor, caracterul cronic al durerilor şi persistenţa simptomatologiei după diverse tratamente fac ca îngrijirea să fie dificilă, îndelungată şi costisitoare.
Cauzele durerii abdominale recurente
În majoritatea cazurilor, durerile abdominale recurente nu au la bază leziuni propriu-zise, iar cauzele sunt aeorfagia, atunci când copilul înghite aer, refluxul gastroesofagian, infecţia cu Helicobacter pylori, gastrita, intoleranţa la lactoză, sindromul de intestin iritabil etc.
De asemenea, cauzele pot fi şi organice (aproximativ 8%), durerile fiind produse de o modificare înnăscută, inflamaţie, creştere tumorală etc. Cu alte cuvinte, numai o mică parte dintre copiii afectaţi au o patologie “adevărată”.
Responsabilităţile părinţilor
O discuţie atentă atât cu copilul, cât şi cu aparţinătorii trebuie să evidenţieze detalii în legătură cu sediul durerii, frecvenţa apariţiei şi durata acesteia, caracterul său şi simptomele ce o însoţesc. Părinţii trebuie să observe atent aceste detalii şi să le relateze cât mai exact medicului pediatru. Astfel, trebuie notate eventualele simptome digestive (greţuri, vărsături, modificări de tranzit, în mod particular diareea cronică şi ameliorarea sau nu a durerii după scaun), simptomele genito-urinare, istoricul familial (care poate fi pozitiv pentru DAR, ulcer peptic,apendicectomie, convulsii, migrena, depresie). Şi medicul pediatru va fi, de asemenea, informat în legătură cu patologia anterioară a copilului, medicaţia administrată şi eventualele spitalizări.
Cum recunoaştem DAR şi când trebuie să ne îngrijorăm
Starea generală a copilului trebuie să atragă atenţia în cazul în care acesta este palid, transpiră, refuză să primească alimente sau lichide, este somnolent sau agitat. De multe ori copilul nu poate “uita” durerea nici când părinţii încearcă să-i distragă atenţia utilizând diverse jucării. Acestea sunt aspecte ce necesită un consult medical de specialitate.
Diagnosticarea poate fi, uneori, dificilă
Investigarea unei dureri abdominale recurente este un proces care se poate dovedi îndelungat şi adesea dificil. Numărul mare al cauzelor posibile face ca unele dintre acestea să nu poată fi definitiv excluse, chiar în urma unor teste diagnostice sofisticate. În acelaşi timp, pe măsură ce avansam în diagnosticarea afecţiunii, situarea unor analize în limite normale contribuie semnificativ la „liniştirea” părinţilor.
Protocolul de diagnostic include examene simple, de rutină şi, în cazuri atent selecţionate, investigaţii specializate. De primă intenţie sunt hemoleucograma completă, reactanţii de faza acută (VSH-viteză de sedimentare a hematiilor sau globulelor roşii şi CRP-proteina C reactivă), sumarul de urină şi urocultură şi examenul coproparazitologic. De multe ori, acestea sunt suficiente pentru excluderea unei cauze organice. Ulterior, medicul poate recomanda radiografia abdominală „pe gol”, ecografia, teste funcţionale hepatice şi renale, teste pentru infecţia cu Helicobacter pylori, endoscopia digestiva superioară şi/sau inferioară etc.
Tratamentul durerilor abdominale recurente
Tratamentul propriu-zis include măsuri igieno-dietetice, tratament medicamentos şi consiliere psihologică a copilului şi familiei sale.
Activitatea fizică se va desfăşura normal în perioadele de acalmie şi va fi redusă în momentul apariţiei durerilor. Este recomandat ca micuţul să adopte poziţia care calmează cel mai bine simptomatologia. Uneori, poziţia „pe burtă” poate fi utilă în cazul acumulării excesive de gaze.
Recomandările dietetice nu sunt standardizate. Există opinii care susţin îmbogăţirea cu fibre a dietei, eliminarea lactozei sau scăderea conţinutului de grăsimi. Studiile efectuate au furnizat însă rezultate neconcludente sau chiar contradictorii. În orice caz, copilul trebuie hidratat utilizând soluţii de rehidratare orală şi nu apă, ceai sau lapte, se vor evita sucurile de fructe sau băuturile acidulate. Pâinea prăjită, bananele şi orezul fiert pot face trecerea către alimentaţia solidă.
Terapia cognitiv-comportamentală se adresează întregii familii şi este o verigă esenţială în managementul DAR funcţionale. Aceasta se realizează, de preferinţă, la cabinetul psihologului clinician specialist.
DAR pot persita şi în viaţa de adult 
Un procent variabil de copii va avea astfel de dureri şi în viaţa de adult sau va dezvolta un sindrom de intestin iritabil. Există studii care evidenţiază apariţia, la aceşti pacienţi, a unor tulburări emoţionale sau, rareori, chiar a unor afecţiuni psihice.
Factorii de risc pentru cronicizare sunt vârsta (debutul înainte de vârsta de 5 ani), un istoric mai îndelungat de 6 luni faţă de data primei prezentări, tulburările de alimentaţie şi somn, enurezisul nocturn (eliminarea involuntară de urină în timpul nopţii) sau diversele fobii (temeri) ale copilului. Se pare însă că factorii parentali influenţează mai mult decât caracteristicile psihologice ale copilului evoluţia bolii. Înţelegerea şi acceptarea de familie a rolului factorilor psihologici în menţinerea simptomatologiei este frecvent asociată cu ameliorarea acesteia.
Principii de urmat în îngrijirea DAR
- Părinţii vor fi informaţi în legătură cu diferitele investigaţii făcute şi, pe măsură ce cauzele organice sunt sistematic excluse, vor fi asiguraţi că nu există motive de a suspiciona o afecţiune gravă.
- Vor fi identificate „semnele de alarmă” şi se va atrage atenţia părinţilor să urmărească eventuala apariţie şi evoluţia acestora.
- DAR va fi considerată de cauză psihologică numai după ce investigaţiile efectuate nu vor evidenţia o altă cauză.
- Copilul va fi încurajat să aibă o activitate normală.
- O atenţie sporită trebuie acordată copiilor care refuză participarea la activităţile sociale. Dacă din punct de vedere comportamental copilul se schimbă, trebuie luată în consideraţie evaluarea psihologică.
- Micii pacienţii vor fi revăzuţi periodic.
- Familia trebuie asigurată că medicul va răspunde prompt solicitărilor în cazul în care apar modificări ale simptomatologiei copilului sau părinţii devin temători.
- Va fi evitată formularea unui diagnostic rapid pe baza răspunsului favorabil la o anumită schemă terapeutică.
- Medicul trebuie să se arate deschis la cererea părinţilor de a obţine opinia unui alt coleg.
DAR se întâlneşte la aproximativ 10-12% dintre copiii de vârsta şcolară, incidenţa maximă fiind între 4 şi 14 ani, cu două vârfuri, 4-6 şi respectiv 7-12 ani. Fetele sunt mai frecvent afectate decât băieţii. Ca factori de risc sunt menţionaţi nivelul socio-economic precar, obezitatea, alimentaţia, anxietatea parentală, factori familiali (suferinţe gastrointestinale în familie). DAR se explică astfel printr-un model biopsihosocial care justifică o atitudine terapeutică ce include modificări ale stilului de viaţă al întregii familii.
