Tulburarea hiperkinetică, ascunsă sub masca răsfăţului
Dr. Bianca Andreica-Săndică, medic specialist psihiatrie pediatrică, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii, Cluj-Napoca; sbandreica@yahoo.com
Tulburarea hiperkinetică/Deficit atenţional (THDA) este una din cele mai frecvente patologii ale copilului, cu o prevalenţă de 5% în întreaga lume şi cu o persistenţă ridicată a acestui diagnostic în viaţa de adult (prevalenţa THDA la adult este de 3%). Triada THDA este compusă din: hiperactivitate, impulsivitate şi deficit atenţional, identificată înainte de vârsta de 7 ani, observabilă în mai multe situaţii şi este constantă în timp (persistă mai mult de 6 luni). THDA este mai frecvent diagnosticată la băieţi, raportul băieţi:fete fiind de 4:1.
Deficitul atenţional se caracterizează prin dificultatea de a finaliza o activitate, mai ales atunci când este impusă din exterior şi implică un efort intelectual. Uneori, atenţia selectivă este posibilă (capacitatea de a elimina stimulii irelevanţi şi de a se focusa pe o anumită sarcină), dar persistenţa atenţiei este deficitară. De cele mai multe ori, se poate observa şi o distractibilitate marcată (copilul nu reuşeşte să elimine stimulii neinteresanţi). Capacitatea de concentrare a atenţiei şi atenţia selectivă se dezvoltă mult între 48 şi 54 de luni, de aceea diagnosticul de THDA se pune cu multă grijă înainte de vârsta de 4 ani.
Hiperactivitatea se referă la o activitate motorie intensă, vizibilă mai ales în situaţii care necesită manifestări în linişte. Uneori poate să apară agresivitate, copilul vorbeşte prea mult sau activitatea fizică este dezorganizată. Copilul pare „argintul viu”, în continuă mişcare, se foieşte pe scaun, se caţără în exces, face mai multe lucruri concomitent fără a le finaliza, este în permanenţă „pe picior de plecare”. Neliniştea copilului este evidentă în situaţii plictisitoare sau cu stimuli puţini. Dacă este într-un mediu unde modalitatea de joacă este la libera alegere a copiilor, copilul cu THDA nu se distinge faţă de copilul fără THDA.
Impulsivitatea prezintă două aspecte: lipsa de reflectare înainte de angajarea într-un anumit comportament şi deficienţa analizei consecinţelor comportamentului. Unele persoane descriu o senzaţie de lipsă de control asupra dorinţei, ce le conferă un sentiment de pierdere a libertăţii de decizie. Se manifestă ca lipsă de răbdare, dificultate de a aştepta şi imposibilitatea amânării unei nevoi.
Se consideră o deviere de la normă dacă aceste caracteristici nu sunt concordante cu vârsta copilului şi cu nivelul de inteligenţă.
Hiperactivitatea, impulsivitatea şi deficitul atenţional sunt mai evidente în situaţiile care solicită mai mult capacitatea de concentrare, e nevoie de un efort cognitiv mai intens sau când stimulii îşi pierd noutatea.
Subtipuri de THDA
În funcţie de modul de combinaţie a celor trei simptome principale, se descriu trei subtipuri de THDA: tipul deficit atenţional, tipul hiperactivitate-impulsivitate şi tipul mixt. S-a mai identificat încă un subtip al THDA tipul inatenţie, denumit „SCT - sluggish cognitive tempo”, în care copilul pare pasiv, hipoactiv, „cu capul în nori”, indiferent, mai predispus de a dezvolta anxietate, depresie, retragere socială.
În mica copilărie, simptomele descrise mai sus sunt afişate sub forma tulburărilor de somn, problemelor alimentare, iritabilitate şi plâns facil. Copilul poate părea hiperton sau refuză să fie ţinut în braţe, ceea ce induce părintelui sentimentul că nu este eficace în rolul de părinte. Unele mame descriu un comportament hiperactiv al copilului încă din perioada antenatală (lovituri intrauterine mai puternice, parcă copilul era în permanenţă mai neliniştit).
La copilul preşcolar se observă un comportament mai haotic: apucă tot felul de obiecte, fuge în stradă, loveşte alţi copii fără o provocare, nu are răbdare să mănânce la masă, să urmărească o poveste, parcă nu ascultă ce zice părintele, nu învaţă din greşeli şi pare a fi „imun” la recompense pozitive sau la pedepse.
Probleme de comportament asociate cu THDA 
Cel mai adesea, copilul este adus de părinţi în serviciile clinice între 4 şi 7 ani, din cauza comportamentului diferit faţă de cel al celorlalţi copii de la gradiniţă sau şcoală, unde se pune o anumită presiune asupra copiilor de a se concentra, de a sta liniştiţi sau de a se comporta adecvat. Problemele de comportament ale copilului cu THDA sunt mai puţine într-un mediu nou, sau dacă sarcinile sunt noi.
În afară de hiperactivitate, impulsivitate şi deficit atenţional, copiii cu THDA pot prezenta şi alte probleme asociate: dificultăţi de relaţionare socială (au o conduită dominatoare, uneori sunt agresivi, nu respectă regulile), performanţă mai scăzută la testele de inteligenţă (mai ales la copiii cu deficit atenţional), dificultăţi de calcul matematic, citit, scris, tulburări emoţionale (10-40% dintre copii pot asocia depresie, iar 20-25% fobie), tulburări de ataşament, tulburări ale somnului, întârziere în dezvoltarea limbajului, conflictualitate intrafamilială.
Pe măsură ce copilul creşte, hiperactivitatea devine mai puţin evidentă, transformându-se în nelinişte interioară, dar deficitul atenţional persistă. O dată cu dezvoltarea copilului, THDA poate fi însoţită de alte tulburări comorbide: ticuri (THDA se diagnostichează cu aproximativ 2-3 ani înainte de apariţia ticurilor) şi consum de droguri.
Cauze posibile
Etiologia THDA este multifactorială, aspectul THDA depinzând de interacţiunea dintre moştenirea genetică şi factorii de mediu (consumul mamei de alcool sau fumatul în perioada gravidităţii, Apgar sub 5, encefalopatie, temperament, stres, deprivare marcată, aditivi alimentari - tartrazina şi salicilaţii, plumbul, stilul parental, infecţii, medicamente - anticonvulsivante, steroizi).
Studiul GAP a arătat că 30-40% dintre fraţii copiilor cu THDA sunt la risc de a avea şi ei THDA. De asemenea, mai mult de 50% dintre părinţii diagnosticaţi cu THDA au la rândul lor copii cu THDA, iar 60% dintre copiii cu THDA rămân cu acest diagnostic la vârsta adultă.
Diagnosticarea timpurie, foarte importantă
Evaluarea copilului cu THDA este multidisciplinară. Este important să se obţină informaţii de la cât mai multe surse (părinte, frate, bunic, educator, prieteni, chiar de la copil dacă permite vârsta) şi să se observe comportamentul copilului în diferite medii de specialist.
Întârzierea în diagnosticarea THDA şi în aplicarea intervenţiei terapeutice poate avea repercusiuni asupra dezvoltării emoţionale, comportamentale şi academice ale copilului. Decizia introducerii terapiei medicamentoase aparţine medicului psihiatru, în colaborare cu părinţii, după o evaluare detaliată a tabloului clinic şi a comorbidităţilor prezente.
Metode de terapie
Intervenţiile psihosociale cuprind: psihoeducaţia copilului (adaptată vârstei), a părinţilor şi profesorilor, training pentru părinţi, intervenţie psihosocială în şcoală, terapie comportamentală pentru copil. Alte intervenţii care au un suport ştiinţific sunt reprezentate de neurofeedback şi dietă. Scopul psihoeducaţiei este de a stabili o relaţie terapeutică armonioasă, de a colecta informaţii legate de credinţele individuale şi de stabilire a obiectivelor terapeutice. Informaţiile oferite de specialist copilului/adolescentului/părinţilor includ elemente ale tabloului clinic, factori cauzali, evoluţia, prognosticul şi variante terapeutice.
Programe pentru părinţi
Majoritatea programelor pentru părinţi au următoarele elemente comune:
1. se adresează schimbării comportamentului părintelui faţă de copil şi astfel, indirect, se va schimba comportamentul copilului;
2. mutarea ariei de interes - de la comportamentul indezirabil al copilului, la sublinierea comportamentului dezirabil;
3. învăţarea părintelui de a identifica, defini şi înregistra comportamentul copilului, semnificaţia pe care o acordă acestei conduite şi reacţia sa la manifestarea copilului;
4. instruirea părinţilor în ceea ce priveşte învăţarea socială;
5. dezvoltarea unor abilităţi noi ale părinţilor, prin instruire, modelare, joc de rol;
6. intervenţie asupra unor probleme speciale, acolo unde se identifică prezenţa acestora (depresie maternă, conflicte maritale etc.).
Mai exact, părinţii pot fi învăţaţi să structureze contextul de acasă prin stabilirea/negocierea (în funcţie de vârsta copilului) a regulilor casei, să ignorare comportamentele negative moderate (pot fi mijloace de atragere a atenţiei) şi lăudarea comportamentului adecvat (e nevoie să predomine laudele şi nu criticile). De asemenea, părinţii trebuie să evitae „etichetarea” copilului (eşti rău, obraznic, neascultător) şi comentarea comportamentului greşit (pentru că ai... s-a întâmplat...). Solicitările din partea adultului pentru copil trebuie să fie făcute simplu, una câte una, iar folosirea „dacă... atunci...”, pentru a-l învăţa pe copil consecinţele comportamentului său este necesară. Copilul trebuie pregătit din timp pentru situaţiile în care merge în spaţii publice, în vizite. Totodată, se folosesc jetoane pentru acordarea recompenselor şi se stabilesc împreună cu educatorul/învăţătorul mijloacele de monitorizare a comportamentului copilului şi recompensarea acasă a conduitei de la grădiniţă/şcoală. Trebuie să existe un timp special între părinte-copil pe care să-l petreacă împreună pentru întărirea relaţiei dintre ei.
Intervenţia psihosocială din şcoli şi gradiniţe
Intervenţia psihosocială în grădiniţă/şcoală cuprinde:
1. psihoeducaţia educatorului/profesorului;
2. identificarea situaţiilor problematice şi a comportamentelor specifice;
3. analiza consecinţelor pozitive şi negative;
4. implementarea utilizării jetoanelor ca sistem de recompensă;
5. stabilirea modalităţii de colaborare între şcoală-casă;
6. integrarea copilului ca membru activ al acestui proces.
În vederea îmbunătăţirii rezultatelor academice ale copilului, se poate propune:
1. alegerea sarcinii astfel încât să corespundă capacităţii copilului;
2. formularea din partea profesorului doar a unei cerinţe o dată;
3. forma de prezentare a materialului de predat să varieze pentru a menţine interesul şi motivaţia copilului;
4. intercalarea unor momente de activitate fizică în timpul orelor;
5. acordarea unui timp mai lung pentru sarcinile scrise;
6. solicitarea participării active a copilului;
7. planificarea subiectelor mai grele în timpul dimineţii.
De multe ori sunt necesare şi intervenţiile pentru dezvoltarea abilităţilor sociale, centrate pe comunicare, cooperare, participare şi validare.
Dar s-ar putea spune despre persoanele cu THDA că ar fi deosebite, talentate, speciale. Robert Frost, Thomas Eddison, Nikola Tesla sunt printre cei cu THDA, care au fost guvernaţi de aspectele pozitive ale THDA: o mare creativitate, entuziasm debordant, abilitatea de a rezolva mai multe probleme deodată, cu multe idei, răstoarnă regimuri politice, fac multe descoperiri.
Adultul cu THDA
La vârsta de adult, 35-40% dintre cei diagnosticaţi cu THDA în copilărie nu mai au hiperactivitate. La vârsta adultă, hiperactivitatea se manifestă prin preferinţa de a desfăşura munci care implică activitate fizică (construcţii, reprezentant vânzări, şofer) şi nu muncă de birou. Impulsivitatea duce la schimbări frecvente ale locului de muncă (adesea în urma unui conflict cu colegii sau şeful), a locuinţei, accidente rutiere, capacitate scăzută de rezolvare de probleme, relaţii sociale instabile (rata de divorţ crescută, comportament sexual la risc) şi probleme legale frecvente. Persistenţa THDA la vârsta adultă este asociată cu: antecedente familiale de THDA, adversităţi în copilărie, simptome severe ale THDA şi prezenţa comorbidităţilor.
